Skip to content
Logo Huisartsenpraktijk Straatweg
Spoed

Inschrijven

De praktijk is geopend voor nieuwe inschrijvingen.

Woont u in postcodegebied 3051, 3054, 3055 of komt u te wonen in de nieuwe wijk “Nieuw Kralingen” én heeft u nog geen huisarts in de buurt dan kunt u zich bij ons inschrijven.

U kunt onderstaand inschrijfformulier online invullen. De inschrijving wordt uiterlijk binnen 2 werkdagen geregeld.

Wij vragen uw dossier digitaal op bij uw vorige huisarts.

Wij verzoeken u de vorige huisarts te bellen en toestemming te verlenen voor het opsturen van uw dossier.

Inschrijfformulier

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
DD slash MM slash JJJJ

Persoonsgegevens

Naam(Vereist)
DD slash MM slash JJJJ
Geslacht(Vereist)

Adres- en contactgegevens

Adres(Vereist)

Gegevens zorgverzekering

Gegevens vorige huisarts en apotheek

Toestemming

Landelijk schakelpunt (LSP)(Vereist)
De huisartsen vragen uw toestemming voor inzage in uw dossier tijdens een waarneming elders. Bijvoorbeeld in de avond, nacht en weekenduren maar ook tijdens waarnemingen door andere huisartsen in de buurt. De voorwaarden en toelichting hierover vindt u op onze website onder ‘LSP’.
Toestemming verwerken persoonsgegeven(Vereist)
Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de patiënt inschrijving. Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd. Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie ons privacystatement.
Toestemming dossier opvragen
De huisartsen vragen uw toestemming voor het opvragen van uw dossier bij uw vorige huisarts.